學習目標：掌握三種基礎且重要的皮膚鏡圖譜

歡迎各位醫學生與皮膚科領域的初學者。當我們開始接觸皮膚鏡這項強大的診斷工具時，面對琳瑯滿目的圖譜與特徵，難免會感到無所適從。今天，我們將化繁為簡，聚焦於三種在臨床上極為常見，且圖譜特徵鮮明、具有高度教學價值的皮膚病灶。這堂入門課的目的，並非要求你立即成為診斷專家，而是為你打下堅實的基礎，讓你建立最初的圖譜資料庫。我們將從最常見的良性痣開始，接著認識一種重要的皮膚癌表徵，最後以一種具有獨特「簽名式」特徵的良性腫瘤作結。透過這三種病灶的對比學習，你將能初步體會皮膚鏡如何幫助我們「看見」肉眼無法辨識的細微結構，理解良性與惡性、不同細胞來源病灶之間的視覺差異。請記住，皮膚鏡的學習是一場馬拉松，需要耐心與大量的圖像積累，而今天就是一個重要的起點。

第一課：melanocytic nevus dermoscopy – 認識網狀、球狀等良性模式

讓我們從最常見的皮膚病灶——黑色素細胞痣開始。在皮膚鏡下觀察 melanocytic nevus dermoscopy 的圖譜，就像是學習辨識一位老朋友的不同樣貌。絕大多數的良性痣都遵循著幾種規律、對稱且均質的模式，這正是我們判斷其良性的重要依據。首先，最經典的模式是「網狀模式」。你可以想像皮膚的網狀脊（皮紋）被均勻地染上了淡褐色到深褐色的色素，形成一張細緻、規則的網格，網格的線條流暢，網眼大小相對一致，邊緣逐漸淡化。這常見於平坦的 junctional nevus。其次，是「球狀模式」。你會看到許多大小相近、圓形或橢圓形的褐色小球，均勻地分布在病灶內，有時中心顏色較淡，像一顆顆小鵝卵石。這常對應於 compound nevus 或 dermal nevus 中的巢狀結構。還有一種常見的「均質模式」，整個病灶呈現一片均勻的淡褐色、藍灰色或肉色，結構單一，邊界清晰。此外，許多良性痣會合併多種模式，例如中央為球狀，周邊為網狀，但整體排列對稱，顏色分布均勻。學習 melanocytic nevus dermoscopy 的關鍵，在於感受其「秩序感」。血管在單純的良性痣中通常不明顯或僅有細小的點狀血管。當你看到一個色素性病灶呈現上述規律、對稱的模式，且沒有我們後續將提到的危險特徵時，你就能更有信心地判斷其為良性。反覆觀看正常痣的圖譜，建立你腦中的「正常基準」，是辨識異常的第一步。

第二課：superficial basal cell carcinoma dermoscopy – 學習辨認葉狀結構與短細血管，這是重要的皮膚癌表徵

現在，我們要進入一個關鍵的領域：認識一種最常見的皮膚癌——表淺型基底細胞癌。與黑色素細胞病灶不同，基底細胞癌源自表皮基底層的角質形成細胞，因此它在皮膚鏡下展現出截然不同的風景。掌握 superficial basal cell carcinoma dermoscopy 的特徵，對於早期診斷和治療至關重要。這種類型的皮膚癌有幾個標誌性的特徵，我們稱之為「診斷性特徵」。首先，請尋找「葉狀結構」。它們看起來像一片片深褐色、藍灰色或灰白色的葉子，有時邊緣較深，中心較淺，從病灶邊緣向內延伸。這些「葉子」實際上是腫瘤細胞團塊在皮膚鏡下的投影。其次，是獨特的血管形態。你會看到許多細短、纖細的「樹枝狀」或「逗號狀」血管，它們通常非常細小，像一段段斷裂的紅色線頭，有時需要將皮膚鏡稍加壓迫使其更明顯。這些血管是腫瘤為了生長而新生的、結構異常的血管。除了上述兩點，你還可能看到大的藍灰色卵圓巢、輪輻狀區域，以及潰瘍和糜爛（表現為亮紅色、無結構的區域）。重要的是，在 superficial basal cell carcinoma dermoscopy 中，你通常「不會」看到典型的色素網（如良性痣那樣），也「不會」看到我們將在黑色素瘤中討論的顯著多形性。它的圖譜雖然異常，但常呈現一種相對「單調」的重複模式。記住：當你在一個看似不起眼、略帶珍珠光澤或僅有輕微紅斑的病灶中，發現了清晰的葉狀結構和那些短細的樹枝狀血管，就必須高度懷疑 superficial basal cell carcinoma，並建議進行切片確診。

第三課：clear cell acanthoma dermoscopy – 記住其獨特的「鋪路石」樣血管，作為良性腫瘤的代表

最後，讓我們認識一種外觀獨特、足以成為皮膚鏡教學經典案例的良性腫瘤——透明細胞棘皮瘤。雖然它不如痣或基底細胞癌常見，但其皮膚鏡圖譜具有極高的辨識度，一旦見過就難以忘記。學習 clear cell acanthoma dermoscopy 的最大價值，在於讓你見識到一種「良性腫瘤的經典血管模式」，並能與惡性腫瘤的血管形態區分開來。這種病灶最標誌性的特徵，就是所謂的「鋪路石樣血管」。這是什麼樣子呢？請想像一下濕潤的鵝卵石路面：你會看到許多大小相對一致、圓形或多角形的亮紅色「小石塊」（即擴張的毛細血管袢），這些「小石塊」被相對蒼白的「水泥」（即輕度水腫或角化不全的鱗屑）清晰地分隔開，排列得相當整齊。這種血管模式遍布整個病灶，通常非常均勻、對稱。除了這招牌式的血管，病灶表面常覆蓋有細薄的、雲母片般的白色鱗屑，邊緣可能有一圈淡淡的白色「暈」。在 clear cell acanthoma dermoscopy 下，你幾乎看不到明顯的色素結構，它主要是一個「血管性」和「鱗屑性」的病變。記住這個圖譜非常重要，因為它有時可能與其他有血管增生的病變混淆，但如此規則的「鋪路石」排列，在惡性腫瘤中極為罕見。它能幫助你建立信心：並非所有具有顯著血管的病灶都是惡性的。當你看到一個邊界清晰、隆起、表面略有鱗屑的紅色結節或斑塊，皮膚鏡下呈現出經典的鋪路石樣血管，你就可以將 clear cell acanthoma 列入首要的鑑別診斷。

學習建議：多比較、多看圖庫，並結合臨床實際操作

經過三堂課的洗禮，你已經初步認識了三種各具特色的皮膚鏡圖譜。然而，從「知道」到「熟練辨識」，中間需要大量的練習。首先，我強烈建議你進行「比較式學習」。將今天學到的三種圖譜並列對比：良性痣的規律色素網 vs. 基底細胞癌的無色素葉狀結構；透明細胞棘皮瘤的規則鋪路石血管 vs. 基底細胞癌的短細樹枝狀血管。在比較中，它們的差異會更加深刻。其次，善用線上資源與圖庫。國內外有許多優秀的皮膚鏡圖像資料庫，每天花十分鐘瀏覽、辨識幾張圖片，並試著描述你看到的特徵，長期累積的效果會非常驚人。同時，閱讀附有詳細解說的經典案例，理解每個特徵背後的組織病理學意義，這能讓你的知識從「圖形記憶」昇華到「理解記憶」。最後，也是最重要的，就是結合臨床。在門診或見習時，勇敢地在老師指導下拿起皮膚鏡觀察真實的病灶。將肉眼所見與皮膚鏡所見聯繫起來，感受不同病灶的質地、顏色和邊界在鏡頭下的轉化。你會發現，當你親手操作並印證所學時，那些圖譜特徵會變得鮮活而立體。學習皮膚鏡是一段充滿發現樂趣的旅程，它擴展了我們診斷的視野。請保持好奇心，持續觀察，你將逐漸建立起屬於自己的診斷直覺與信心。

By:nicole